Kontaminierungserklärung

Bitte füllen Sie dieses Formular aus, wenn Sie ihr Gerät bei Kontaminierung einsenden möchten. Die Vollständigkeit der Angaben ist sehr wichtig.

Nach Absenden des Fomulars erhalten Sie eine Zusammenfassung als PDF, welches Sie ausdrucken und Ihrer Sendung beilegen können.

1. Erklärung über Kontaminierung des Verdampfers

Typ und Ser.-Nr.: Grund der Einsendung (evtl. Fehlerbeschreibung): Flüssigkeit, die verdampft wurde: wässrige Lösung aus Maximale Konzentration der Lösungen: Sonstige (opt.): Verwendetes Trägergas:

Stickstoff/Luft

Sonstige Gasgemische oder Gase:

2. Erklärung über Kontaminierung der Steuereinheit

Typ und Ser.-Nr.: Grund der Einsendung (evtl. Fehlerbeschreibung): Verwendete Gase: Kanal 1: Kanal 2: Kanal 3: Kanal 4: Kanal 5: Flüssigkeit, die verdampft wurde: wässrige Lösung aus Maximale Konzentration der Lösungen: Sonstige (opt.): Verwendetes Trägergas:

Stickstoff/Luft

Sonstige Gasgemische oder Gase:

3. Kontakt

Felder die mit * markiert sind, werden unbedingt benötigt.

Firma*: Adresse: Ansprechpartner*: Telefon*: Fax: Email*:

Ort*:

Datum*:

Hiermit versichere/(n) ich/wir, dass die Angaben in diesem Vordruck korrekt und vollständig sind. Der Versand der kontaminierten Geräte erfolgt gemäß den gesetzlichen Bestimmungen.

Durch Klicken auf „Senden” erkläre ich mich mit der Verarbeitung meiner personenbezogenen Daten gemäß der Datenschutzerklärung einverstanden. Die Daten werden ausschließlich für den Zweck der Bereitstellung der von mir gewünschten Produkt- und Preisinformationen gem. Art. 5 Abs. (1) lit. b DS-GVO verwendet. Die Rechtmäßigkeit der Datenverarbeitung begründet sich auf Art. 6 Abs. 1 lit. b) DS-GVO.*

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