Kontaminierungserklärung

1. Erklärung über Kontaminierung des Verdampfers

Typ und Ser.-Nr.:

Grund der Einsendung (evtl. Fehlerbeschreibung):

Maximale Konzentration der Lösungen:

Sonstige (opt.):

Verwendetes Trägergas:

Stickstoff/Luft

Sonstige Gasgemische oder Gase:

2. Erklärung über Kontaminierung der Steuereinheit

Typ und Ser.-Nr.:

Grund der Einsendung (evtl. Fehlerbeschreibung):

Verwendete Gase:

Kanal 1:

Kanal 2:

Kanal 3:

Kanal 4:

Kanal 5:

Maximale Konzentration der Lösungen:

Sonstige (opt.):

Verwendetes Trägergas:

Stickstoff/Luft

Sonstige Gasgemische oder Gase:

3. Kontakt

Firma

Adresse

Ansprechpartner

Telefon

E-Mail

Ort

Datum

Hiermit versichere/(n) ich/wir, dass die Angaben in diesem Vordruck korrekt und vollständig sind. Der Versand der kontaminierten Geräte erfolgt gemäß den gesetzlichen Bestimmungen.

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